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07.05.2012

Sozialversicherungsrecht,Krankenkassenrecht

Anspruch auf eine ambulante Liposuktion scheitert an fehlender positiver Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses

Anspruch auf Behandlung umfasst nur Leistungen, deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechen

Krankenkassen sind nur zu den Leistungen verpflichtet, die sie allgemein als Sach- oder Dienstleistungen zu erbringen haben. Diese richten sich danach, ob sie vom Gemeinsamen Bundesausschuss positiv empfohlen worden sind. Dies bestätigte das Hessische Landessozialgericht.

Im vorliegenden Fall verlangte eine Frau die Kostenübernahme für drei ambulant vorgenommene Fettabsaugungen an Beinen und Hüften von ihrer Krankenkasse. Die Krankenkasse lehnte eine Kostenübernahme jedoch ab. Die Versicherte hatte zuvor unter Vorlage ärztlicher Bescheinigungen und Befundergebnisse sowie eines Kostenvoranschlags die Übernahme einer ambulanten Liposuktionsbehandlung beantragt. Sie habe zu diesem Zeitpunkt bereits eine manuelle Lymphdrainage und Kompression erhalten, die jedoch lediglich eine Besserung für eine gewisse Zeit bewirkten. Es bestehe laut Angaben des Klinikums deutlicher Ruheschmerz und Druckdolenz in den betroffenen Körperregionen.

Da keine lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt, ist eine Behandlungsnotwendigkeit in Form einer Liposuktion nicht gegeben Nach einem Gutachten, das die Krankenkasse in Auftrag gab, sei die Liposuktion keine Behandlungsmethode, für die der Gemeinsame Bundesausschuss bislang eine Empfehlung ausgesprochen habe. Damit komme eine Leistungspflicht der Krankenversicherung für den ambulanten Eingriff nicht in Betracht. Da auch keine lebensbedrohliche Erkrankung vorliege, sei eine Behandlungsnotwendigkeit in Form einer Liposuktion nicht zwingend notwendig.

Kosten für eine selbst beschaffte Leistung sind von der Krankenkasse zu erstatten, wenn die Krankenkasse diese Leistung zu Unrecht abgelehnt hat Das Hessische Landessozialgericht bestätigte, dass die Krankenkasse die Übernahme der Kosten zu Recht abgelehnt hatte. Als Rechtsgrundlage für die Kostenerstattung komme ausschließlich § 13 Abs. 3 Satz 1,2. Alt. SGB V in Betracht. Danach seien dem Versicherten die für eine von ihm selbst beschaffte Leistung entstandenen Kosten von der Krankenkasse zu erstatten, wenn die Krankenkasse diese Leistung zu Unrecht abgelehnt habe, die Leistung notwendig und die Ablehnung für die Entstehung der Kosten ursächlich gewesen sei. Ein Kostenanspruch setze jedoch voraus, dass die Behandlung zu den Leistungen gehöre, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistungen zu erbringen haben.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die neue Methode der Fettabsaugung nicht positiv empfohlen Die vorliegend getroffene Entscheidung entspreche der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (siehe: Urteil vom 16. Dezember 2008, AZ: B 1 KR 11/08). Danach scheitere ein Anspruch auf eine ambulante Liposuktion daran, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die neue Methode der Fettabsaugung nicht positiv empfohlen habe. So führt das Bundessozialgericht aus: Der Anspruch des Versicherten auf Behandlung umfasse nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich seien und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechen. Dies sei nur der Fall, wenn der Gemeinsame Bundesauschuss eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben habe.

Angaben zum Gericht:

  • Gericht:Hessisches Landessozialgericht
  • Entscheidungsart:Urteil
  • Datum:07.07.2011
  • Aktenzeichen:L 8 KR 101/10

Quelle:ra-online, Hessisches Landessozialgericht (vt/st)