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18.04.2012

Sozialversicherungsrecht,Krankenkassenrecht

Ambulante Liposuktion eines schmerzhaften Lipödems ist nicht im Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten

Krankenkasse durfte Kostenerstattung für Fettabsaugung ablehnen - Liposuktion keine Naturalleistung der Krankenkasse

Ein schmerzhaftes Lipödem kann die medizinische Behandlung in Form einer Fettabsaugung notwendig machen. Sieht der Leistungskatalog der Krankenkasse eine derartige Behandlung jedoch grundsätzlich nicht vor, und handelt es sich im konkreten Fall auch nicht um eine "Ausnahme", so muss die Krankenkasse die Kosten für eine Behandlung nicht übernehmen. Dies geht aus einer Entscheidung des Bundessozialgerichts hervor.

Im vorliegenden Fall klagte eine Frau gegen ihre Krankenkasse auf Erstattung der von ihr selbst bezahlten Operationskosten zur Beseitigung eines schmerzhaften Lipödems an Armen und Beinen. Unter Vorlage eines ärztlichen Attests beantragte die Frau eine Liposuktion (Fettabsaugung), da die ausgeprägten Verformungen auf anderem Behandlungsweg nicht zu korrigieren seien. Schmerzlosigkeit sei durch eine bereits erfolgte Therapie nicht erreicht worden. Als "Therapie der Wahl zur Verhinderung der Chronizität" gelte bei der Klägerin die Liposuktion, die ambulant oder stationär durchgeführt werden könne und Erfolg versprechend sei.

Krankenkasse hält die Operation für nicht notwendig Die Krankenversicherung lehnte eine ambulante Liposuktion jedoch mit der Begründung ab, es handele sich um eine neue Behandlungsmethode, zu der der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) keine positive Empfehlung ausgesprochen habe. Auch sei die Leistung nicht notwendig, da die Bewegungstherapie, die Kompressionstherapie und die komplexe physikalische Entstauungstherapie als Maßnahmen im Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung stünden.

Kostenersatzanspruch besteht nur bei stationärer Behandlung im Krankenhaus Das Bundessozialgericht erklärte die Klage der Frau für unbegründet. Die Klägerin habe eine Liposuktion nicht als Naturalleistung beanspruchen können. Der Anspruch auf Kostenerstattung setze voraus, dass die Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Die Klägerin habe zudem weder einen Anspruch auf eine vertragsärztliche Versorgung noch auf eine Krankenhausbehandlung gehabt. Unter Auswertung der Stellungnahme des behandelnden Arztes wurde die medizinische Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung verneint. Ein Anspruch auf eine ambulante Liposuktion scheitere daran, dass der GBA die neue Methode der Fettabsaugung nicht positiv empfohlen habe und kein Ausnahmefall vorliege, in welchem dies entbehrlich wäre. Selbst wenn die Klägerin einen Naturalleistungsanspruch auf Krankenhausbehandlung gehabt hätte, wäre in diesem Fall keine Kostenerstattung in Betracht gekommen, da die Klägerin die Liposuktionen im Rahmen ambulanter Behandlung und nicht stationär im Krankenhaus hat durchführen lassen.

Angaben zum Gericht:

  • Gericht:Bundessozialgericht
  • Entscheidungsart:Urteil
  • Datum:16.12.2008
  • Aktenzeichen:B 1 KR 11/08 R

Quelle:ra-online, Bundessozialgericht (vt/st)