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11.05.2012

Krankenkassenrecht

Keine Kostenübernahme durch die Krankenkasse für eine Fettabsaugung

Behandlungsmethode nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) empfohlen / Patientin bleibt auf ihren Kosten für Behandlung eines schmerzhaften Lipödems sitzen

Wenn eine Behandlungsmethode nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) als empfohlene neue Methode anerkannt ist, stellt sie keinen Leistungsgegenstand der Gesetzlichen Krankenversicherungen dar. Eine Kostenübernahme kann damit von der Krankenkasse verweigert werden. Dies geht aus einer Entscheidung des Sozialgerichts Aachen hervor.

Im vorliegenden Fall ging es um die Frage, ob eine Krankenkasse zu Recht die Übernahme der Kosten für eine Fettabsaugung verweigert hatte. Die bei der Krankenkasse Versicherte litt unter einem Lipödem der Beine und Arme sowie an Übergewicht und beantragte durch ihren Arzt die Übernahme der Kosten für eine Fettabsaugung zur Behandlung des Lipödems unter stationären Bedingungen. In der Begründung des Antrags hieß es, dass die bisher erfolgten langfristigen manuellen Entlastungstherapien keine Besserung erzielen konnten. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme jedoch mit der Begründung ab, dass die vorgeschlagene Behandlung nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) als empfohlene neue Methode anerkannt sei und damit kein Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung darstelle. Die Frau erhob daraufhin Klage gegen ihre Krankenkasse, in der sie die Kostenübernahme forderte.

Die Fettabsaugung ist keine anerkannte Behandlungsmethode Das Sozialgericht Aachen stellte fest, dass die Klägerin keinen Naturalleistungsanspruch auf eine Liposuktion weder im Rahmen ambulanter Behandlung noch in Form einer Krankenhausbehandlung habe. Das Gericht folgte der Argumentation der Krankenkasse, wonach ein Anspruch auf Kostenerstattung daran scheitere, dass die Behandlungsmethode der Fettabsaugung nicht positiv vom G-BA empfohlen sei und auch kein Ausnahmefall vorliege, in welchem diese Bedingung entbehrlich wäre. Um einen Ausnahmefall würde es sich vor allem handeln, wenn das Leiden lebensbedrohlich wäre (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B1 KR 11/08 R).

Es besteht kein Anspruch auf ambulante oder stationäre Behandlung Eine reguläre Behandlung komme weder ambulant noch stationär im Krankenhaus in Frage, da die G-BA-Richtlinien den Umfang der ambulanten Leistungen verbindlich regelten. Als "neu" gelte nach diesen Richtlinien eine Behandlung grundsätzlich, wenn sie zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten sei (BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R). Für die Kostenübernahme einer Krankenhausbehandlung müsse die Aufnahme in ein Krankenhaus erforderlich sein, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden könne. Dass eine Fettabsaugung aber grundsätzlich auch ambulant durchgeführt werden könne, ergebe sich aus zahlreichen sozialgerichtlichen Urteilen, in denen der Anspruch auf Übernahme bzw. Erstattung der Kosten einer Liposuktion zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung abgelehnt wurde (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 24.11.2009 - L 9 KR 29/08; Bayerisches LSG, Urteil vom 13.11.2008 - L 4 KR 437/07).

Angaben zum Gericht:

  • Gericht:Sozialgericht Aachen
  • Entscheidungsart:Urteil
  • Datum:13.07.2010
  • Aktenzeichen:S 13 KR 62/10

Quelle:ra-online, Sozialgericht Aachen (vt/st)