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04.03.2014

Sozialrecht

Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen über Anträge von Versicherten entscheiden

Beantragte Versorgung gilt bei ausbleibender Entscheidung innerhalb der Drei-Wochen-Frist dem Gesetz nach ohne weitere Prüfung als genehmigt

Eine gesetzliche Krankenkasse ist verpflichtet, Anträge von Versicherten (hier auf Neuversorgung mit einer Kniegelenksprothese) innerhalb von drei Wochen zu prüfen. Schafft sie dies nicht, gilt die beantragte Versorgung dem Gesetz nach als genehmigt. Dies geht aus einer Entscheidung des Sozialgerichts Dessau-Roßlau hervor.

Im zugrunde liegenden Fall hatte ein gesetzlich Krankenversicherter erfolgreich die Versorgung mit einer neuen Kniegelenksprothese erreicht, ohne dass seine Krankenkasse die Notwendigkeit der Neuversorgung geprüft hat. Er berief sich darauf, dass sein Antrag nicht innerhalb von drei Wochen bearbeitet worden ist.
Fiktive Genehmigung darf nicht zurück genommen werden Das Sozialgericht Dessau-Roßlau gab dem Versicherten Recht. Die Krankenkasse habe nach Eingang des Antrags weder innerhalb von drei Wochen darüber entschieden, noch Gründe für eine Überschreitung dieser Frist schriftlich mitgeteilt. Nach dem Gesetz gelte die beantragte Versorgung damit als genehmigt. Die fiktive Genehmigung dürfe auch nicht - anders als ein fehlerhafter Bescheid - zurückgenommen werden.


Hintergrund: § 13 SGB V in der Fassung seit 26. Februar 2013 ("Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten") lautet auszugsweise: Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Eintragseingang, [...] zu entscheiden. Kann die Krankenkasse Fristen [... nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit.

Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Angaben zum Gericht:

  • Gericht:Sozialgericht Dessau-Roßlau
  • Entscheidungsart:Urteil
  • Datum:18.12.2013
  • Aktenzeichen:S 21 KR 282/13

Quelle:Sozialgericht Dessau-Roßlau/ra-online