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29.11.2017

Sozialrecht,Krankenkassenrecht

Krankenkasse muss Kosten für Genium-Kniegelenk tragen

Umfangreicher Anspruch auf Hilfsmittel bei unmittelbarem Behinderungsausgleich

Bietet ein kostenaufwändiges Hilfsmittel einem behinderten Versicherten einen wesentlichen Gebrauchsvorteil im Vergleich zur kostengünstigeren Alternative, so ist dies von der Krankenkasse zu gewähren. Kann ein Versicherter die Gebrauchsvorteile tatsächlich nutzen, so habe er Anspruch auf eine Versorgung mit einem Genium-Kniegelenk anstelle eines C-Leg. Dies hat das Hessische Landessozialgericht entschieden.

Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch auf Versorgung mit orthopädischen Hilfsmitteln, wenn diese im Einzelfall erforderlich sind, um eine Behinderung auszugleichen. Die Versorgung muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Bei einem unmittelbaren Behinderungsausgleich sind Funktionsdefizite möglichst weitgehend auszugleichen.

Ablehnung einer Beinprothesenversorgung mit Genium-Kniegelenk wegen nur unerheblicher Gebrauchsvorteile Im hier zu entscheidenden Fall erlitt ein Mann aufgrund eines Sportunfalls im Jahre 2012 den Verlust seines linken Unterschenkels im Kniegelenk. Die Krankenkasse versorgte ihn mit einem Beinprothesensystem (C-Leg). Bald darauf beantragte der 82-jährige Mann eine Beinprothesenversorgung mit einem Genium-Kniegelenk, da er hiermit eine deutliche Verbesserung der Geh- und Stehfähigkeit erreiche. Die Krankenkasse lehnte dies ab. Das C-Leg-Prothesensystem für 28.000 € sei ausreichend. Das knapp 46.000 € teure Genium-Kniegelenk lasse demgegenüber keine erheblichen Gebrauchsvorteile für den beinamputierten Mann erwarten.

Bei Prothesen jede Innovation zum unmittelbaren Behinderungsausgleich umfasst Die Krankenkasse muss die Kosten für das Genium-Kniegelenk tragen. Der Anspruch auf Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich - wenn also das Hilfsmittel dem unmittelbaren Ersatz des fehlenden Körperteils und dessen ausgefallener Funktion diene - umfasse bei Prothesen grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile biete.

Wesentliche Vorteile im Vergleich zum C-Leg-System durch Sachverständigengutachten bestätigt Aufgrund des im Gerichtsverfahren eingeholten Sachverständigengutachtens sei davon auszugehen, dass im Vergleich zum C-Leg-System das Genium-Kniegelenk dem Kläger wesentliche Vorteile insbesondere beim Übersteigen von Hindernissen, beim Stehen auf schrägem Untergrund sowie beim Treppensteigen und Rückwärtsgehen im Wechselschritt biete. Der 82-jährige Mann könne diese Gebrauchsvorteile aufgrund seiner körperlichen und geistigen Voraussetzungen - die denen eines etwa 60-Jährigen entsprächen - auch nutzen. So erreiche er mit dem Genium-Kniegelenk den höchsten Mobilitätsgrad 4, während er mit der C-Leg-Versorgung in den Mobilitätsgraden 2 bis 3 verbleibe. Die Genium-Prothese stelle daher für den Kläger die einzige Möglichkeit dar, die aufgrund der Amputation des linken Unterschenkels bestehende Behinderung nahezu vollständig auszugleichen.

Hinweise zur Rechtslage

§ 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)
(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung (G) orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen (G) sind. (G)

§ 12 SGB V
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. (G)

Angaben zum Gericht:

  • Gericht:Hessisches Landessozialgericht
  • Entscheidungsart:Urteil
  • Datum:28.11.2017
  • Aktenzeichen:L 1 KR 211/15

Quelle:Hessisches Landessozialgericht/ ra-online