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14.08.2009

Sozialversicherungsrecht,Krankenkassenrecht

Schwerstbehinderte hat keinen Anspruch auf Kostenübernahme für E-Bike gegen die Krankenkasse

BSG sieht keine Notwendigkeit für Kostenübernahme

Krankenkassen müssen schwerstbehinderten Menschen kein motorisiertes E-Bike zahlen. Dies hat das Bundessozialgericht entschieden. Die Ermöglichung des Fahrradfahrens und die Wahrnehmung von Geschwindigkeit und Raum gehöre ebenso wenig zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens wie der Wunsch, ein bereits zur Verfügung stehendes Rollfiet zur Realisierung von Familienaktivitäten zu nutzen bzw. den eigenen Aktionsradius auf Gebiete außerhalb des Nahbereichs der Wohnung zu erweitern.

Die Klägerin begehrte von der beklagten Krankenkasse die Erstattung der Kosten für die selbst finanzierte Umrüstung des vorhandenen Rollfiets vom reinen Pedalbetrieb auf den Betrieb mit einem Elektro-Hilfsmotor.

Klägerin ist von Geburt an schwerstbehindert Die 1990 geborene Klägerin ist seit ihrer Geburt körperlich schwerstbehindert (Pflegestufe III). Sie kann weder laufen, stehen, selbstständig aufrecht sitzen noch sprechen, ist aber geistig nicht behindert und altersgerecht entwickelt. Die Kommunikation erfolgt nonverbal, z. B. über Wimpernschläge ihrer Augen. Sie lebt mit ihren Eltern und einem Bruder in einem behinderungsgerecht eingerichteten Haus und besucht wochentags eine Behindertenschule. Die Klägerin ist von der Beklagten mit einem Rollstuhl für das Haus und einem weiteren Rollstuhl für den Außenbereich (Schule, Spaziergänge) versorgt. Über einen Elektroantrieb verfügen die Rollstühle nicht, weil die Klägerin diesen nicht selbst bedienen kann. Seit 1996 verfügt die Klägerin auch über ein von der Beklagten bereitgestelltes Rollfiets, bestehend aus einem Selbstfahrerrollstuhl mit einem hinten ankoppelbaren Fahrradteil. Dieses ist mit dem Rollstuhl verbunden, der dann als lenkbarer Vorderteil fungiert. Das Kind sitzt im Rollstuhl, die Pflegeperson auf dem Fahrradteil. Das Rollfiets wird vornehmlich für Fahrradausflüge der Familie benutzt.

Umrüstung eines Rollfiets "auf E-Bike" Im November 2003 beantragte die Klägerin unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung und eines Kostenvoranschlags die Umrüstung des Rollfiets "auf E-Bike". Zur Begründung führte der Vater der Klägerin an, ihm mache die Bedienung des Rollfiets immer mehr Mühe, weil seine Tochter mit zunehmendem Alter schwerer geworden sei und er zudem unter Kniebeschwerden leide. Die Beklagte lehnte den Antrag ab, weil Fahrradausflüge mit der Familie kein allgemeines Grundbedürfnis darstellten. Im allein maßgeblichen Nahbereich der Wohnung sei die Klägerin mit den beiden Rollstühlen ausreichend versorgt.

Sozialgericht verurteilte die Krankenkasse auf Kostenübernahme Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte, die Kosten für den beantragten Elektroantrieb für das Rollfiets zu übernehmen. Während des Berufungsverfahrens haben die Eltern der Klägerin die begehrte Umrüstung des Rollfiets selbst veranlasst. Das Landessozialgericht (LSG) hat das erstinstanzliche Urteil geändert und die nunmehr auf Kostenerstattung gerichtete Klage abgewiesen: Die Klägerin sei im Nahbereich der Wohnung ausreichend versorgt. Längere Fahrten und Ausflüge könne die Familie auch mit ihrem rollstuhlgerecht ausgestatteten Fahrzeug unternehmen. In der neueren Rechtsprechung des BSG sei zudem geklärt, dass im Rahmen der Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V kein Anspruch auf die Versorgung mit einem - dem Rollfiets vergleichbaren - Speedy-Tandem oder Therapietandem bestehe. Die Ermöglichung des Fahrradfahrens und die Wahrnehmung von Geschwindigkeit und Raum gehöre nicht zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens. Die vom SG herangezogene ältere Rechtsprechung des 8. Senats des BSG (SozR 3-2500 § 33 Nr 25 und 28) sei überholt.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügte die Klägerin eine Verletzung des § 33 SGB V. Sie machte geltend, die aufgeführte Rechtsprechung des 8. Senats des BSG sei bisher nicht aufgegeben worden und daher noch aktuell.

BSG: Klägerin ist ausreichend versorgt Die Revision der Klägerin blieb erfolglos. Das Bundessozialgericht führte aus, dass das Landessozialgericht zutreffend festgestellt habe, dass die Klägerin im Nahbereich ihrer Wohnung ausreichend mit Hilfsmitteln versorgt sei. Die Ermöglichung des Fahrradfahrens und die Wahrnehmung von Geschwindigkeit und Raum gehöre ebenso wenig zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens wie der Wunsch, das bereits zur Verfügung stehende Rollfiets zur Realisierung von Familienaktivitäten zu nutzen bzw. den eigenen Aktionsradius auf Gebiete außerhalb des Nahbereichs der Wohnung zu erweitern. Deshalb habe die Beklagte auch die Zusatzausstattung des Rollfiets mit einem elektrischen Antrieb zu Recht abgelehnt. Der früher vom 8. Senat des BSG vertretenen Auffassung, dass ein Hilfsmittel auch dann zu gewähren sei, wenn bei einer Anhäufung von behinderungsbedingten Defiziten die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben und damit vor allem die möglichst vollständige Einbindung in den familiären Verbund im Vordergrund stehe (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 25 und 28), ist der nunmehr ausschließlich für das Hilfsmittelrecht der GKV zuständige 3. Senat nicht gefolgt und gab diese Rechtsprechung ausdrücklich auf.

Angaben zum Gericht:

  • Gericht:Bundessozialgericht
  • Entscheidungsart:Urteil
  • Datum:12.08.2009
  • Aktenzeichen:B 3 KR 11/08 R

Quelle:ra-online, BSG